Формулировка клинического диагноза
Рубрики диагноза
В российской системе здравоохранения принято записывать диагноз, разделяя его на следующие рубрики:
- Основное заболевание
- Осложнения основного заболевания
- Сопутствующие заболевания
1. Основное заболевание - Primary diagnosis
Основное заболевание – это заболевание (травма, синдром, патологический процесс), имеющее в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, представляющее угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного и требующее первоочередной медицинской помощи.
В процессе обследования и лечения пациента диагноз основного заболевания может меняться в связи с выявлением более серьезных и менее благоприятных в плане прогноза заболеваний.
Комбинированное основное заболевание
Если у пациента не одно, а два основных заболевания, тогда первая рубрика диагноза называется «Комбинированное основное заболевание». Для описания вариантов взаимодействия двух болезней используют следующие термины:
- Конкурирующие заболевания ‒ это две болезни, имеющие признаки основного заболевания, каждая из которых сама по себе создаёт угрозу жизни больного или может закончиться смертью; комбинация этих болезней резко утяжеляет состояние больного или способствует ускорению смертельного исхода. Конкурирующие заболевания не связаны друг с другом по причинам и механизму возникновения.
- Сочетанные заболевания ‒ это две болезни, имеющие признаки основного заболевания, которые взаимно отягощают друг друга. Каждая из них в отдельности не создает угрозы для жизни, наличие обоих заболеваний одновременно вызывает тяжелое течение этих заболеваний, развитие смертельных осложнений или приводит к смертельному исходу.
- Фоновое заболевание (underlying disorder, underlying disease) — это болезнь (травма, синдром), которая патогенетически тесно связана с основным заболеванием, отягощает его течение (включившись в его патогенез) и прогноз и может способствовать развитию угрожающих жизни осложнений. Фоновое заболевание может относиться как к основному заболеванию, так и к конкурирующему или сочетанному. При записи клинического диагноза фоновое заболевание указывают сразу после того заболевания, для которого оно является фоновым.
Полипатия
Достаточно редко бывает ситуация, когда у пациента три или более основных заболевания. В этом случае первая рубрика диагноза называется «Полипатия» (мультикаузальный вариант диагноза), далее перечисляются имеющиеся основные заболевания, каждое под отдельным номером.
2. Осложнения основного заболевания (Complications)
Осложнения основного заболевания — это синдромы, симптомы или патологические процессы, патогенетически тесно связанные с основным заболеванием, которые утяжеляют его течение, но не являются его проявлениями.
Может быть отдельно выделено главное осложнение (тяжелое осложнение, создающее угрозу для жизни больного) и промежуточное осложнение (осложнение, ставшее причиной развития главного осложнения).
Отдельной строкой идет подрубрика "Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия", если такие мероприятия проводились.
3. Сопутствующие заболевания - secondary diagnoses (other diagnoses, additional diagnoses)
Сопутствующие заболевания - это одна или несколько болезней, имеющих иной патогенез по сравнению с основным заболеванием и другие причины возникновения. Сопутствующие заболевания не оказывают влияния на развитие и течение основного заболевания, менее опасны для жизни и здоровья пациента.
The UHDDS defines a secondary diagnosis or “other diagnosis” as additional conditions that coexist at the time of admission, develop subsequently, or affect patient care in terms of requiring clinical evaluation, therapeutic treatment, diagnostic procedures, extended length of hospital stay, or increased nursing care and/or monitoring. (Источник)
For inpatients, secondary diagnoses contribute to the principal diagnosis or condition but are not the underlying cause. For outpatients, the first secondary diagnosis is the underlying cause for the primary diagnosis when it is different from the primary diagnosis.
Secondary diagnoses are also called comorbidities. They are other illnesses or conditions the patient has in addition to the main reason for the hospitalization or outpatient service. (Источник - Jill L. Brown)
"Principal diagnosis" или "primary diagnosis"?
Термины "Principal diagnosis" и "Primary diagnosis" часто путают и используют один вместо другого. Более того, и Principal diagnosis, и Primary diagnosis могут обозначать одной и той же аббревиатурой (PDx, PDX). Оба термина относятся к диагнозу, который указывается первым (first-listed diagnosis), то есть, к главной медицинской проблеме пациента, но отличаются по смыслу и не всегда являются взаимозаменяемыми.
Primary diagnosis - основное заболевание
Для госпитализированных пациентов "Primary diagnosis" - это наиболее тяжелое и опасное заболевание, обусловившее лечение пациента в стационаре. Это заболевание, по поводу которого главным образом проводятся диагностические и лечебные процедуры. По смыслу определение соответствует русскоязычному термину "основное заболевание".
In the inpatient setting, the primary diagnosis is the most serious and/or resource-intensive during the hospitalization or the inpatient encounter.(Источник)
Primary diagnosis is the diagnosis to which the majority of the resources were applied. (Источник)
Важно! В настоящее время для амбулаторных пациентов термин "primary diagnosis" устарел и более не употребляется. Для обозначения основной причины обращения за медицинской помощью у амбулаторных пациентов используют выражение "first-listed diagnosis".
Principal diagnosis
Principal diagnosis - это то заболевание (состояние), которое после проведенного обследования считают основной причиной госпитализации. Важно понимать, что principal diagnosis не обязательно совпадает с причиной обращения пациента за медицинской помощью или с основным заболеванием. Это диагноз, из-за которого возникла необходимость в стационарном лечении - причем установленный именно после полного обследования пациента. Он может отличаться от диагноза при поступлении, который был поставлен на основании имеющихся на момент поступления данных (ср. диагноз при поступлении - admitting diagnosis, admission diagnosis).
The principal diagnosis is defined in the Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) as "that condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care." (Источник)
Principal diagnosis имеет большое значение при кодировании, так как является основой для страховых выплат. В русском языке нет термина, полностью соответствующего principal diagnosis, и в большинстве случаев это выражение переводят как "основное заболевание", хотя это и не совсем точно.
Важно! Выражение principal diagnosis относится только к стационарному лечению, оно не применимо к амбулаторным условиям! Для амбулаторных пациентов используют термин "first-listed diagnosis".
In an inpatient setting
При стационарном лечении |
In an outpatient setting
В амбулаторных условиях |
Admitting diagnosis
Principal diagnosis
Primary diagnosis |
First-listed diagnosis |
| Secondary diagnoses (other diagnoses, additional diagnoses) |
Secondary diagnoses |
