Формулировка клинического диагноза

Рубрики диагноза

В российской системе здравоохранения принято записывать диагноз, разделяя его на следующие рубрики:

  1. Основное заболевание
  2. Осложнения основного заболевания
  3. Сопутствующие заболевания

1. Основное заболевание - Primary diagnosis

Основное заболевание – это заболевание (травма, синдром, патологический процесс), имеющее в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, представляющее угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного и требующее первоочередной медицинской помощи.

В процессе обследования и лечения пациента диагноз основного заболевания может меняться в связи с выявлением более серьезных и менее благоприятных в плане прогноза заболеваний.

Комбинированное основное заболевание

Если у пациента не одно, а два основных заболевания, тогда первая рубрика диагноза называется «Комбинированное основное заболевание». Для описания вариантов взаимодействия двух болезней используют следующие термины:

  • Конкурирующие заболевания ‒ это две болезни, имеющие признаки основного заболевания, каждая из которых сама по себе создаёт угрозу жизни больного или может закончиться смертью; комбинация этих болезней резко утяжеляет состояние больного или способствует ускорению смертельного исхода. Конкурирующие заболевания не связаны друг с другом по причинам и механизму возникновения.
  • Сочетанные заболевания ‒ это две болезни, имеющие признаки основного заболевания, которые взаимно отягощают друг друга. Каждая из них в отдельности не создает угрозы для жизни, наличие обоих заболеваний одновременно вызывает тяжелое течение этих заболеваний, развитие смертельных осложнений или приводит к смертельному исходу.
  • Фоновое заболевание (underlying disorder, underlying disease) — это болезнь (травма, синдром), которая патогенетически тесно связана с основным заболеванием, отягощает его течение (включившись в его патогенез) и прогноз и может способствовать развитию угрожающих жизни осложнений. Фоновое заболевание может относиться как к основному заболеванию, так и к конкурирующему или сочетанному. При записи клинического диагноза фоновое заболевание указывают сразу после того заболевания, для которого оно является фоновым.

Полипатия

Достаточно редко бывает ситуация, когда у пациента три или более основных заболевания. В этом случае первая рубрика диагноза называется «Полипатия» (мультикаузальный вариант диагноза), далее перечисляются имеющиеся основные заболевания, каждое под отдельным номером.

2. Осложнения основного заболевания (Complications)

Осложнения основного заболевания — это синдромы, симптомы или патологические процессы, патогенетически тесно связанные с основным заболеванием, которые утяжеляют его течение, но не являются его проявлениями.

Может быть отдельно выделено главное осложнение (тяжелое осложнение, создающее угрозу для жизни больного) и промежуточное осложнение (осложнение, ставшее причиной развития главного осложнения).

Отдельной строкой идет подрубрика "Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия", если такие мероприятия проводились.

3. Сопутствующие заболевания - secondary diagnoses (other diagnoses, additional diagnoses)

Сопутствующие заболевания - это одна или несколько болезней, имеющих иной патогенез по сравнению с основным заболеванием и другие причины возникновения. Сопутствующие заболевания не оказывают влияния на развитие и течение основного заболевания, менее опасны для жизни и здоровья пациента.

The UHDDS defines a secondary diagnosis or “other diagnosis” as additional conditions that coexist at the time of admission, develop subsequently, or affect patient care in terms of requiring clinical evaluation, therapeutic treatment, diagnostic procedures, extended length of hospital stay, or increased nursing care and/or monitoring. (Источник)
For inpatients, secondary diagnoses contribute to the principal diagnosis or condition but are not the underlying cause. For outpatients, the first secondary diagnosis is the underlying cause for the primary diagnosis when it is different from the primary diagnosis. Secondary diagnoses are also called comorbidities. They are other illnesses or conditions the patient has in addition to the main reason for the hospitalization or outpatient service. (Источник - Jill L. Brown)

"Principal diagnosis" или "primary diagnosis"?

Термины "Principal diagnosis" и "Primary diagnosis" часто путают и используют один вместо другого. Более того, и Principal diagnosis, и Primary diagnosis могут обозначать одной и той же аббревиатурой (PDx, PDX). Оба термина относятся к диагнозу, который указывается первым (first-listed diagnosis), то есть, к главной медицинской проблеме пациента, но отличаются по смыслу и не всегда являются взаимозаменяемыми.

Primary diagnosis - основное заболевание

Для госпитализированных пациентов "Primary diagnosis" - это наиболее тяжелое и опасное заболевание, обусловившее лечение пациента в стационаре. Это заболевание, по поводу которого главным образом проводятся диагностические и лечебные процедуры. По смыслу определение соответствует русскоязычному термину "основное заболевание".

In the inpatient setting, the primary diagnosis is the most serious and/or resource-intensive during the hospitalization or the inpatient encounter.(Источник)
Primary diagnosis is the diagnosis to which the majority of the resources were applied. (Источник)

Важно! В настоящее время для амбулаторных пациентов термин "primary diagnosis" устарел и более не употребляется. Для обозначения основной причины обращения за медицинской помощью у амбулаторных пациентов используют выражение "first-listed diagnosis".

Principal diagnosis

Principal diagnosis - это то заболевание (состояние), которое после проведенного обследования считают основной причиной госпитализации. Важно понимать, что principal diagnosis не обязательно совпадает с причиной обращения пациента за медицинской помощью или с основным заболеванием. Это диагноз, из-за которого возникла необходимость в стационарном лечении - причем установленный именно после полного обследования пациента. Он может отличаться от диагноза при поступлении, который был поставлен на основании имеющихся на момент поступления данных (ср. диагноз при поступлении - admitting diagnosis, admission diagnosis).

The principal diagnosis is defined in the Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) as "that condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care." (Источник)

Principal diagnosis имеет большое значение при кодировании, так как является основой для страховых выплат. В русском языке нет термина, полностью соответствующего principal diagnosis, и в большинстве случаев это выражение переводят как "основное заболевание", хотя это и не совсем точно.

Важно! Выражение principal diagnosis относится только к стационарному лечению, оно не применимо к амбулаторным условиям! Для амбулаторных пациентов используют термин "first-listed diagnosis".

In an inpatient setting
При стационарном лечении
In an outpatient setting
В амбулаторных условиях
Admitting diagnosis
Principal diagnosis
Primary diagnosis
First-listed diagnosis
Secondary diagnoses (other diagnoses, additional diagnoses) Secondary diagnoses

Коморбидность, мультиморбидность и полипатии

Синонимы или нет?

Для переводчика важно понимать, что на данный момент термины "коморбидность" и "мультиморбидность" не имеют однозначного общепризнанного определения и в разных научных школах могут использоваться по-разному. Некоторые авторы используют термины мультиморбидности и коморбидности как синонимы, другие противопоставляют друг другу эти понятия, делая акцент на наличии или отсутствии единого патогенетического механизма:

Коморбидность

Коморбидность — это наличие у пациента одновременно двух и более болезней, которые имеют общие этиологические или патогенетические механизмы и встречаются вместе чаще, чем этого можно было ожидать исходя из частоты каждого заболевания в общей популяции.

Мультиморбидность

Мультиморбидность означает сочетание двух и более хронических болезней у одного человека, вне зависимости от причинно-следственных взаимосвязей и статистической частоты встречаемости.

Разница в том, что коморбидные заболевания связаны этиологически или патогенетически. Мультиморбидность – более широкое понятие, чем коморбидность, так как не подразумевает наличие каких-либо связей между имеющимися у пациента заболеваниями.

Comorbility and multimorbidity
Источник

Полипатия

В русскоязычной литературе достаточно часто можно встретить термин «полипатия», который обозначает множественную патологию, то есть наличие нескольких заболеваний (патологических процессов, осложнений, синдромов) у одного человека. Понятие «полипатия» позволяет воспринимать все сочетающиеся у одного пациента патологические состояния комплексно, как единое страдание больного, и по смыслу может считаться аналогом мультиморбидности.

Multimorbidity
Источник

Как переводить?

В англоязычной литературе также можно встретить множество терминов, которые используют для описания одновременного существования нескольких болезней или патологических состояний у одного человека: comorbidity, multimorbidity, polymorbidity, polypathology, pluripathology, multipathology, multicondition. Подразумеваемое значение может отличаться у разных авторов, причем далеко не всегда в статье дается определение используемого термина. Однако в подавляющем большинстве публикаций используются термины comorbidity и multimorbidity, которые, как правило, определяют следующим образом:

Сomorbidity

Сomorbidity is the presence of one or more co-existing diseases/conditions with reference to the index disease or condition under study.

Multimorbidity

Multimorbidity refers to the presence of more than one or multiple coexistent chronic or long-term diseases or conditions, but none of them considered as index disease.

Comorbility and index disease
Источник

Все остальные варианты (polymorbidity, polypathology, pluripathology, multipathology, multicondition) в англоязычных публикациях встречаются значительно реже и общеупотребимыми не являются. Тем не менее, если переводчик решит выбрать один из этих терминов, это не будет ошибкой.

Переводим диагноз правильно: термины и устойчивые выражения

Направительный диагноз – referring diagnosis, referral diagnosis

Направительный диагноз (направляющий диагноз, диагноз направления, диагноз направившего учреждения) - это диагноз, послуживший причиной направления пациента на госпитализацию, консультацию, дополнительное обследование или лечение в другое лечебное учреждение.

Предварительный диагноз – provisional diagnosis, preliminary diagnosis, initial diagnosis

Предварительный диагноз устанавливается после первичного осмотра больного и получения первых результатов дополнительных методов исследования. Формулировка предварительного диагноза может завершаться вопросительным знаком (?). На этапе внебольничной помощи предварительный диагноз может быть основан не на нозологической форме, а на основании ведущего симптома или синдрома.

Диагноз при поступлении - admitting diagnosis, admission diagnosis

Диагноз при поступлении - это предварительный рабочий диагноз, который ставит врач приемного отделения больницы, принимая решение о необходимости госпитализации пациента.

The admitting diagnosis is defined as the initial working diagnosis documented by the patient's admitting or attending physician who determined that inpatient care was necessary.
Диагноз при выписке - discharge diagnosis
Клинический диагноз – clinical diagnosis

Клинический диагноз должен быть установлен в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. За время лечения пациента клинический диагноз может изменяться.

Заключительный диагноз – final diagnostic statement, final diagnosis, definitive diagnosis

Заключительный диагноз – это окончательное заключение лечащего врача медицинской организации о заболеваниях (травмах, патологических процессах), по поводу которых оказывалась медицинская помощь. Заключительный диагноз устанавливают в конце эпизода оказания медицинской помощи, оформляют в виде диагноза с соответствующими рубриками и в терминах, предусмотренных действующими классификациями, международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), нормативно-распорядительными документами.

Предположительный диагноз (possible, probable, likely, tentative diagnosis), диагноз под вопросом (questionable, ? ), подозрение на... (suspected...)

Предположительный диагноз может быть указан при недостаточно полном обследовании больного, когда на основании имеющихся данных доктор считает вероятным наличие того или иного заболевания, но для постановки точного диагноза не хватает информации.

Исключить диагноз... (to rule out a diagnosis of ...)
Qualified diagnosis (uncertain diagnosis, working diagnosis) - рабочий диагноз
A qualified diagnosis is a working diagnosis that is not yet proven or established.
Последствия (остаточные явления) - sequelae (late effects), residual condition (from a prior acute injury, disease etc.)

К последствиям относят наличие определенных симптомов или состояний, развившихся в результате перенесенного острого заболевания или травмы. Например, рубцовая деформация после ожога, гемипарез после перенесенного инсульта, искривление носовой перегородки после перелома носа и т.д.

A sequela is the residual effect (condition produced) after the acute phase of an illness or injury has terminated.
Состояние после - status post (S/P)

Например, status-post laparoscopic appendectomy (состояние после лапароскопической аппендэктомии), status post CABG (состояние после АКШ).

Примеры перевода диагноза

Образец перевода диагноза с русского на английский

Оригинал на русском языке Перевод на английский язык
Заключительный диагноз
Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (перенесенный острый инфаркт миокарда от 14.09.2002).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II степени, риск 3 (высокий). Ожирение 2 ст.
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая сливная пневмония в VI-X сегментах (внебольничная). Недостаточность кровообращения (IIA стадия, II функциональный класс).
Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Final diagnostic statement
Primary diagnosis: Coronary heart disease: postinfarction cardiosclerosis (past acute myocardial infarction 14.09.2002).
Underlying conditions: Hypertension grade 2, CV risk 3 (high). Obesity class II.
Complications: Bilateral multifocal pneumonia within VI-X segments with confluence (community-acquired). Heart failure (Stage IIA according to Strazhesko-Vasilenko classification, functional class II).
Other diagnoses: Benign prostatic hyperplasia.

Образец перевода диагноза с английского на русский

Оригинал на английском языке Перевод на русский язык
Principal Diagnosis
Coronary artery disease - two vessel disease
Co-Morbidities
Coronary artery disease
Primary essential hypertension
Dyslipidaemia
Previous nicotine dependence
Other co-morbidities during admission Hypokalaemia (corrected with potassium chloride)
Основное заболевание
Ишемическая болезнь сердца - двухсосудистое поражение коронарного русла
Сопутствующие заболевания
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Дислипидемия
Никотиновая зависимость в анамнезе
Другие сопутствующие заболевания во время госпитализации
Гипокалиемия (скорректирована с помощью хлорида калия)
Final Diagnosis
RLL pneumonia, COPD exacerbation, mild CHF, osteoarthritis
Заключительный диагноз
Правосторонняя нижнедолевая пневмония, ХОБЛ с обострением, ХСН I функциональный класс по NYHA, остеоартрит
DIAGNOSES:
1. Three-vessel coronary artery disease, being treated medically.
2. Tachy-brady syndrome status post permanent pacemaker implantation with Pacesetter Trilogy DR Plus model #9999. Atrial lead is a Pacesetter Tendrile DX endocardial steroid eluting screw-in lead, model #9999P, serial #MJ9999. Ventricular lead is a Pacesetter Tendrile DX model #9999P endocardial steroid eluting lead serial #MK9999. Pacemaker implanted 4/10/2010.
3. Severe peripheral vascular disease.
4. Diabetes mellitus.
5. Recurrent atrial fibrillation.
ДИАГНОЗ:
1. ИБС с трехсосудистым поражением коронарного русла, медикаментозная терапия.
2. Синдром тахикардии-брадикардии, состояние после имплантации постоянного ЭКС: Pacesetter Trilogy DR Plus модель #9999. Предсердный электрод: Pacesetter Tendrile DX, эндокардиальный, активной фиксации, со стероидным покрытием, модель #9999P, серийный номер #MJ9999. Желудочковый электрод: Pacesetter Tendrile DX, модель #9999P, эндокардиальный со стероидным покрытием, серийный номер #MK9999. ЭКС имплантирован 04.10.2010
3. Болезнь периферических сосудов, тяжелая.
4. Сахарный диабет.
5. Рецидивирующая фибрилляция предсердий.

Литература и интернет-ресурсы:

  1. ICD List. The complete repository of ICD-10, ICD-10-PCS and legacy ICD-9 information.
  2. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 576 с.
  3. Правила формулировки диагноза. ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – заслуженный деятель науки РФ, проф. Верткин А.Л.) и кафедра патологической анатомии (зав. – проф. Зайратьянц О.В.). Москва, 2017
  4. Laurie L. Prescott. Primary, principal, and secondary diagnoses. CDI Strategies, December 23, 2015.
  5. Протопопова, А.И. Особенности формулировки клинического диагноза в хирургической практике : учебное пособие / сост. А. И. Протопопова [и др.] — М.; Берлин : Директ-Медиа, 2017. — 113 с. ISBN 978-5-4475-9376-6
  6. Гудков Р.А., Коновалов О.Е. Коморбидность, мультиморбидность, полипатии - три взгляда на сочетанную патологию. Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2015. №1.
  7. Ширинский В.С., Ширинский И.В. Коморбидные заболевания актуальная проблема клинической медицины. СМЖ. 2014. №1.
  8. Поровский Ярослав Витальевич, Тетенев Федор Федорович Коморбидность во врачебной практике. Сибирское медицинское обозрение. 2015. №4 (94).
  9. Jean-François Dhainaut, Yann-Erick Claessens, Jonathan Janes, David R. Nelson, Underlying Disorders and Their Impact on the Host Response to Infection, Clinical Infectious Diseases, Volume 41, Issue Supplement_7, November 2005, Pages S481–S489, https://doi.org/10.1086/432001
  10. Jill L. Brown. MEDICAL INSURANCE MADE EASY: UNDERSTANDING THE CLAIM CYCLE, SECOND EDITION. Elsevier Health Sciences, 2015
  11. Michelle Green. 3-2-1 Code It! Second edition. Delmar, Sengage Learning, 2009
  12. Thomas J. Falen, Aaron Liberman. Learning to Code with Icd-9-Cm for Health Information Management and Health Services Administration 2006. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
  13. Almirall J, Fortin M. The coexistence of terms to describe the presence of multiple concurrent diseases. J Comorb. 2013;3:4‐9. Published 2013 Oct 8. doi:10.15256/joc.2013.3.22
  14. Multimorbidity: Technical Series on Safer Primary Care. Geneva: World Health Organization; 2016.
  15. Salimah H. Meghani, Harleah G. Buck, Victoria Vaughan Dickson, Marilyn J. Hammer, Eneida Rejane Rabelo-Silva, Robyn Clark, and Mary D. Naylor. The Conceptualization and Measurement of Comorbidity: A Review of the Interprofessional Discourse. Hindawi Publishing Corporation, Nursing Research and Practice, Volume 2013, Article ID 192782, 10pages https://doi.org/10.1155/2013/192782
  16. Boyd, Cynthia & Fortin, Martin. (2010). Future of Multimorbidity Research: How Should Understanding of Multimorbidity Inform Health System Design? Public Health Reviews. 32. 451-474. 10.1007/BF03391611.
  17. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med. 2009;7(4):357‐363. doi:10.1370/afm.983
  18. Weir, M.R. (2008), Risk‐Based Classification of Hypertension and the Role of Combination Therapy. The Journal of Clinical Hypertension, 10: 4-12. https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2007.08134.x
  19. Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года. Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А. ОССН - Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности

Copyright © 2008-2020 Medtran.ru. All rights reserved.

Сделать заказ

Форма обратной связи

    Изменить

  • Нормативные документы
  • Конфиденциальность
  • Обработка персональных данных
  • Ограничение ответственности